LES ANTI-HISTAMINIQUES

LES ANTI-HISTAMINIQUES

J.C. BONNEAU

L’Histamine est une amine naturelle contenue dans de très nombreux tissus. Depuis longtemps, on sait que c’est un médiateur pro-inflammatoire qui joue un rôle essentiel dans l’inflammation allergique. Plus récemment, on a pu mettre également en évidence son rôle dans la régulation de l’inflammation allergique et dans de nombreux processus immunologiques.

Un rappel sur la synthèse et le catabolisme permet de mieux appréhender certains faits cliniques, ainsi que le mode d’action des anti-histaminiques.

Il en va de même de la compréhension des mécanismes de libération non immunologique ou par réaction antigène/anticorps, celle-ci se fixant alors sur les récepteurs de l’histamine.

Jamais famille thérapeutique n’a connue autant de travaux depuis l’avènement de la 3e génération des anti-histaminiques dont le premier a été la Terfénadine, même si après un succès fulgurant, cette molécule a connu quelques déboires qui ont conduit à son retrait.

Hier, les anti-histaminiques de 1 ere et 2eme générations étaient caractérises par un effet compétitif vis-à-vis des récepteurs HI de Histamine. Aujourd’hui, il est démontré que les antihistaminiques de 3e génération possèdent cet effet de blocage des récepteurs HI de l’histamine mais également bien d’autres actions, prouvées par de nombreuses études, aussi bien chez l’animal que chez l’homme.

Cette classe thérapeutique semble en effet douée de propriétés antiallergiques propres

– inhibition de l’activation des principales cellules impliquées dans la cascade allergique et probablement modulation de l’inflammation des voies aériennes par une action directe sur les cellules épithéliales concernées.

Sans vouloir reprendre l’ensemble de ces travaux, on peut rappeler quelques travaux récents, présentés lors des dernières réunions internationales, montrant :

– à la lumière des résultats préliminaires de l’étude ETAC, mené chez des nourrissons de 1 à 2 ans, la prévention du développement ultérieur d’un asthme allergique chez des enfants souffrant de dermatite atopique, grâce à l’administration régulière d’un antihistaminique Cela présente bien sûr des interrogations quant aux mécanismes d’action dans ce cadre : inhibition des effets néfastes de l’histamine sur le développement de l’inflammation des voies aériennes ? Propriétés antiallergiques plus larges de cette classe thérapeutique ?

– des travaux récents ressort la capacité des anti-HI à réduire l’activation des cellules classiques impliquées que sont les mastocytes, les basophiles et les éosinophiles, à inhiber ainsi la réponse inflammatoire.

On voit donc bien là les effets importants qui prendront place dans les indications thérapeutiques et dans le choix du mode de traitement, tant sur les problèmes cutanés que sur les problèmes bronchiques.

L’action des anti-histaminiques paraît également s’exercer au niveau de la barrière constituée par les cellules épithéliales au niveau des muqueuses. Ces cellules constituent bien sûr une barrière naturelle contre les allergènes ou les agresseurs divers tels que les bactéries. Un effet sur l’inflammation provoquée par la réaction allergique à leur niveau laisse donc supposer qu’on pourra obtenir une modification de la cascade allergique en modifiant le relargage des cytokines et des molécules d’adhésion intervenant dans la réaction allergique.

Toutes ces études sur les effets anti-inflammatoires des anti-HI ne sont pour l’instant pas complètement élucidées et il faut poursuivre les recherches. Cela toutefois permet de déboucher sur des indications plus précises de l’emploi de ces produits.

INDICATIONS

-> ASTHME

L’effet bénéfique des anti-histaminiques sur l’Asthme induit par le pollen a été bien décrit, dans des études réalisées contre placebo. On constate une amélioration des paramètres fonctionnels respiratoires sous traitement antihistaminique prolongé, même si celui-ci bien sûr n’est nullement prévu pour supplanter le rôle des beta 2 mimétiques ou des corticoïdes inhalés, voire de la Théophylline. Son action de prévention s’intègre de façon globale dans la réaction antigènes/anticorps induite par les pollens et sur l’inflammation qui en résulte. Il y a donc en quelque sorte là, comme dans l’ensemble de la pathologie allergique, un rôle de régulation par les antihistaminiques.

-> RHINOCONJONCTIVITE POLLINIQUE

Les études réalisées au niveau de l’impact des anti-histaminiques sur la rhinite ou la rhinoconjonctivite pollinique ne sont plus à présenter. C’est là l’une des indications majeures de l’emploi des anti-histaminiques. Ceux-ci doivent être pris de façon régulière lors des périodes de pollinisation, de façon à avoir le meilleur effet possible sur la phase retardée de la réaction allergique et sur l’inflammation qui en résulte.

Des formes galéniques locales sont intéressantes à proposer, soit comme collyre, soit comme spray nasal, associées éventuellement aux formes per os.

-> RHINITE PERANNUELLE

Dans la rhinite perannuelle, l’emploi des anti-histaminiques, bien tolérés au long cours, parait là encore intéressant, permettant d’agir sur la réaction immédiate et sa phase retardée. Il peut ainsi prévenir le développement d’une inflammation au long cours, source de complications infectieuses et mécaniques par délabrement de la muqueuse.

-> DERMATOSES ALLERGIQUES

Nous avons déjà évoqué le rôle bénéfique des anti-histaminiques dans la dermatite atopique. Outre l’effet propre sur la réaction antigène/anticorps, il ne faut pas négliger l’effet bénéfique sur le prurit, source là aussi cliniquement de surinfections, d’agressions mécaniques au niveau de la peau qui ne font que compliquer les troubles.

Un tel effet sur les effets néfastes de l’histamine est également montré dans les manifestations de dermatoses de contact ou d’autres maladies cutanées impliquant le système immunitaire.

Dans l’urticaire chronique, des essais cliniques ont été également pratiqués. Il semble exister une efficacité clinique pour les anti-histaminiques dans certaines formes d’urticaire, en particulier celles bien sûr liées à un mécanisme IgE dépendant et dans certaines formes d’urticaire répondant à un stimulus mécanique ou thermique, voire chimique. Cette indication peut bien entendu être étendue aux urticaires de contact.

Enfin, l’emploi des anti-histaminiques peut être discuté plus globalement dans le suivi et le traitement de nombreuses pathologies allergiques plus variées, telles que les réactions aux venins d’hyménoptères, les manifestations d’urticaire aigue d’origine variée.

TOLERANCE

Les anti-histaminiques de lere et 2eme génération présentaient de gros inconvénients par leurs effets délétères sur le système nerveux central à type de somnolence, de céphalées et sur le tube digestif, à type parfois de sécheresse de la bouche.

Les anti-histaminiques de 3e génération semblent dépourvus des effets atropiniques responsables de cette sécheresse de bouche et ont peu d’effet central. Des études très nombreuses ont pu montrer la bonne tolérance grâce à l’étude des tests de conduite automobile, ou des effets sur le champ visuel.

Reste le problème des restrictions d’emploi, imposés par les risques cardiaques lors d’association de certaines molécules anti-histaminiques avec certaines molécules antibiotiques ou antifongiques, ou encore chez des patients présentant une défaillance hépatique.

Le strict respect des précautions d’emploi réduit ces effets pervers et permet d’avoir une gamme d’antihistaminiques permettant de répondre à chaque situation clinique.

Loin est le temps où les anti-histaminiques étaient rejetés dans de nombreuses indications telles que l’asthme ou encore du fait de leurs effets secondaires, à type de somnolence, responsables d’un inconfort pour les malades.

Seuls le prurit dans l’urticaire et à moindre degré la rhinite essentiellement pollinique trouvaient indication pour les anti-HI classiques.

Les anti-histaminiques de 3e génération ouvrent le champ à une nouvelle exploitation de ces molécules, remarquablement bien tolérées par l’absence d’effet central ou atropinique. Leur mécanisme d’action, et par conséquent leur utilisation se sont élargis et permettent aujourd’hui une application à des modèles pathologiques allergiques variés et nouveaux. Il convient de ne pas négliger leur emploi dans l’ensemble des pathologies de type allergique.

Il convient également de rappeler certains nombres de règles concernant la pratique des tests allergologiques et l’emploi des anti-histaminiques : la réalisation des tests cutanés doit être faite après une période d’arrêt des anti-histaminiques, chaque fois bien sûr que cela est possible cliniquement. Un délai classique de 5 jours est conseillé pour les différentes molécules, en dehors de l’Astémizole et du Kétotifène pour lesquels un délai d’interruption plus long de l’ordre de 3 semaines est conseillé.

C’est là pour le praticien de l’allergologie toujours un piège lorsqu’il est amené à pratiquer des bilans, d’autant que nombreuses molécules contiennent ou possèdent des vertus anti-histaminiques parfois méconnues (ci-joint en annexe la liste des médicaments actuellement disponibles présentant une action anti-histaminique et donc susceptibles de moduler les réactions cutanées lors des tests).