LES GLUCOCORTICOIDES (GC)

LES GLUCOCORTICOIDES (GC)

DR S. HASSOUN

1 – INTRODUCTION

C’est dans les années 1950 que la corticothérapie a été introduite dans l’arsenal thérapeutique médical.

En Allergologie, les corticostéroïdes ou glucocorticoïdes (GC) sont utilisés dans l’optique de parer au processus inflammatoire déclenché et auto-entretenu par un certain nombre de médiateurs (histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines, ECP, MBP … ), libérés par les cellules immunocompétentes (mastocytes, basophiles, éosinophiles, macrophages … ) secondairement au conflit antigène / site récepteur spécifique, qu’il soit cellulaire ou humoral.

Pour arriver à tirer le meilleur parti du rapport bénéfice / risque des GC, il importe de bien connaître leur mécanisme d’action, ainsi que leurs effets secondaires afin d’adapter au mieux les prescriptions.

Il- MODE D’ACTION ET EFFETS PHYSIOLOGIQUES

A) MODE D’ACTION

Il est reconnu actuellement aux GC 2 modes d’action, à savoir:

1) Mode non génomique : avec une action rapide et permissive sur l’AMP cyclique intracellulaire.

2) Mode génomique : c’est un processus nucléaire qui se fait en 3 grandes étapes.

lere étape :

– franchissement par le glucocorticoïde de chaque membrane cellulaire cible, puis liaisons au niveau du cytoplasme avec un récepteur spécifique, dont le nombre varie entre 6 et 12 000 par cellule, appelé GCRII.

-> 2eme étape

– le couple GCRII/GC ainsi formé au niveau du cytoplasme traverse la membrane nucléaire et va se fixer au niveau d’un site spécifique présent sur l’ADN

-> 3eme étape :

– Synthèse de protéines anti-inflammatoires

. anti-protéase, . lipocortine 1 et 2, . endopeptidase . des récepteurs beta 2 Adrénergiques.

– Inhibition de la synthèse de protéines pro-inflammatoires

* Interleukines 6 et 8, avec pour effet une diminution de la synthèse des IgE et une diminution du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles.

* Diminution de la synthèse des phospholipases A2, de la cyclo-oxygénase 2, avec pour conséquence une diminution de la synthèse de nombreux médiateurs, dont le PAF Acéter, les prostaglandines et les leucotriènes.

B) EFFETS DES GLUCOCORTICOIDES

1) Métaboliques

Diminution de la captation et de l’utilisation cellulaire du glucose,

Augmentation du catabolisme protidique

Diminution de l’activité des récepteurs à l’insuline

Augmentation de la lipolyse

2) Cellulaires et vasculaires : les GC entraînent

– une diminution du nombre et de la sécrétion des éosinophiles, – une diminution de la libération des cytokines par les lymphocytes T – une diminution du nombre des mastocytes – une diminution de la sécrétion des cytokines par les macrophages – une diminution de la perméabilité membranaire des cellules endothéliales, -une augmentation des récepteurs Beta-Adrénergiques au niveau des muscles lisses respiratoires

– enfin, diminution de la sécrétion de mucus par les glandes à mucus

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III – MODALITES THERAPEUTIQUES / INDICATIONS

Le choix de la forme galénique, de la posologie, de la durée du traitement par les GC est toujours guidé par la nature de l’organe cible, intéressé par la réaction allergique, l’intensité de la réaction inflammatoire et surtout de son évolution dans le temps (problème ponctuel, problème chronique ?), avec un leitmotiv constant, à savoir être le plus efficace et le moins délétère possible.

-> Les Dermo-corticoïdes

Leur indication première reste l’eczéma, qu’il soit de contact ou atopique. On distingue 4 classes d’activité différente, allant de très forte à modérée :

Pour les pathologies eczémateuses, seules 2 grandes classes sont utilisées en pratique courante, à savoir la classe 2 (activité forte, comprenant BETNEVAL, NERISONE, EPITOPIC, TOPSINE, LOCOID) et la classe 3 (activité assez forte, avec CELESTODERMIE, LOCAPRED, EPITOPIC, SYNALAR, TOPSINE et TRIDESONIT).

-> Les Gluco-corticoïdes en per os ou parentéral

Le corps médical dispose d’un panel assez large : prednisone, bétaméthasone, dexaméthasone, métylprednisolone, prednisolone. La règle à respecter est celle de cure courte, mais à dose efficace d’emblée.

Les indications sont assez nombreuses :

– pathologie ORL, essentiellement dans la rhinite allergique pollinique. – pathologie respiratoire : l’asthme grave compliqué, – pathologie cutanée : certains eczémas, certaines poussées d’urticaire – choc anaphylactique : dans ce cas, son administration est utile pour contrecarrer l’effet de la phase tardive de l’hypersensibilité immédiate. Les glucocorticoïdes n’ont pas de place dans l’extrême urgence, la meilleure thérapie dans ce cas reste l’Adrénaline.

Quelle est la place des glucocorticoïdes retards dans la pathologie allergique ? Aucune

-> Les glucocorticoïdes d’action locale : cela concerne les formes galéniques pour les pathologies ORL, respiratoires et oculaires strictes.

Ils ont pour bénéfice d’être actifs sur l’organe cible directement, un passage systémique faible ce qui a pour conséquence de limiter les effets secondaires.

– Les GC à visée ORL sont assez nombreux actuellement (BECONASE, NASACORT, NASALIDE, PIVALONE, SOLUCORT). Les indications sont assez larges: rhinite allergique, qu’elle soit saisonnière ou perannuelle, niais également dans les polyposes nasosinusiennes.

– Les GC à visée respiratoire. L’indication principale est l’asthme, le panel des produits disponibles est assez large également avec BECLOJET, BECOTIDE, BRONILIDE, PROLAIR, PULMICORT, FLIXOTIDE, SPIR … .

– enfin, les GC à visée oculaire: SEMEDEX, FLUCON, MAXIDEX, SOLUCORT sans oublier d’autres qui se trouvent associés à des antibactériens locaux dont l’utilisation doit être très prudente et en aucun cas prolongée.

IV – EFFETS SECONDAIRES ET CONTRE-INDlCATIONS

A) EFFETS SECONDAIRES

C’est lorsque les GC sont utilisés d’une façon prolongée et à forte dose que l’on retrouve un certain nombre d’effets secondaires, à savoir :

– désordre hydro-électrolytique, avec essentiellement hypokaliémie et rétention hydrosodée – troubles endocriniens et métaboliques « Syndrome de Cushing » iatrogène, diabète sucré lent, troubles de la croissance chez l’enfant, etc… – troubles musculo- squelettiques (atrophie musculaire, ostéoporose, fracture pathologique,… – troubles digestifs (ulcères gastro-duodénaux, hémorragie ulcéreuse, etc.. – troubles cutanés (atrophie cutanée avec retard de cicatrisation, hypertrichose, etc…) – troubles neuropsychiques – troubles oculaires (certains glaucomes, cataracte)

B) CONTRIE-INDICATIONS

– toutes infections mycosiques non contrôlées par un traitement spécifique

– certaines viroses en évolution (varicelle, herpès, zona)

– goutte

– état psychotique

– cirrhose alcoolique avec ascite

– hépatite aiguë à virus A, B ou non A/ non B

V- CONCLUSION

La corticothérapie est et restera un arsenal thérapeutique fabuleux qui rend d’énormes services, mais du fait de ses effets secondaires parfois redoutables, elle nécessite une vigilance de tous les instants avec pour préoccupation première : arriver à tirer le meilleur du rapport BENEFICE / RISQUE.