ÇA TOURNE : LE VERTIGE

Sémiologie du Vertige

La sémiologie du Vertige est très riche et complexe. Nous essaierons de rester clairs et simples, autant que ce chapitre le permet. Tout d’abord, un coup d’oeil sur les urgences :

Vertiges brutaux + Mal de tête, souvent postérieur = urgence (ramolissement du cervelet, hématome…)(Scanner…)
Vertiges + Signes neurologiques (atteinte du trijumeau sensitif, syndrome de Claude Bernard Horner, syndrome cérébelleux, hémi-anesthésie croisée, troubles de la déglutition, hoquet = atteinte du tronc cérébral) (ramollissement bulbaire de Wallenberg avec diplopie) (syndrome inflammatoire (SEP)) (tumeur du tronc cérébral (gliome) = URGENCE !
Vertiges + Syndrome infectieux = risque de labyrinthite infectieuse, de méningite purulente = hospitaliser d’URGENCE.

définition du vertige

Le vertige est une sensation de déplacement erronée des objets par rapport au sujet, le plus souvent dans le sens giratoire, ou l’inverse, sensation de déplacement du sujet par rapport à l’environnement. « J’ai la tête qui tourne » n’est pas forcément un vertige. Pour faire préciser cela au patient, le médecin va lui demander de se rappeler la sensation qu’il éprouve en tournant brusquement sur place et s’arrêter aussi vite. « On danse la valse », et on stoppe : cela continue de tourner ! Voilà pour la définition. Ce qui élimine les faux vertiges : Angoisse, panique, peur du vide (sens courant du mot vertige), les malaises lipothymiques (tomber dans les pommes), l’hypotension orthostatique (en se relevant d’être accroupi), les malaises vagaux (il fait chaud, debout, enfumé, et hop KO!), les formes mineures d’épilepsie avec aura vestibulaire (hallucination de déplacement, rarissime!), l’hypoglycémie…(j’ai oublié de manger ce matin, j’ai faim, je transpire, je tremble et cela tourne!), l’ébriété (que l’on ne présente plus!) qui est un genre de vertige d’origine cérébelleuse.

Signes

Outre cette sensation de déplacement, horizontale, ou rotatoire, parfois vers l’arrière, on note souvent des signes neurovégétatifs : nausées, vomissements, malaise, transpiration…
Cela entraîne un déséquilibre plus ou moins net : le patient se tient au mur, voire ne peut plus se déplacer. Il a tendance à élargir son « polygone de sustentation », c’est-à-dire l’espacement des pieds, afin de mieux tenir debout sans tanguer. Ce déséquilibre peut durer entre les crises vertigineuses, même si le vertige est paroxistique, dure quelques heures ou jours, mais pas plus.
On note également de l’angoisse légitime quand on ignore la nature du vertige.

Circonstances déclenchantes

Capital à préciser. Soit le vertige est spontané, sans facteurs déclenchants (Ménière, névrite acoustique, vertiges centraux), soit il apparaît aux changements (brusques) de position de la tête.(vertige positionnel bénin). L’origine du vertige est recherchée en fonction de l’âge. Chez le jeune, on pense à la maladie de Ménière, tandis que chez le retraité, on pense trouble circulatoire cérébral…

Signes d’accompagnements

Troubles auditifs : bourdonnements d’oreilles (acouphènes), surdité de perception. (Ménière)
Les troubles neurovégétatifs déjà sités : nausées, vomissements, malaise.
Douleur de la tête, surtout au niveau occipital (Accident vasculaire basilaire)

Résultats : les vertiges sont périphériques ou centraux

L’interrogatoire, l’examen clinique, les épreuves caloriques, l’électronystagmogramme(qui permet de caractériser le nystagmus et ses diverses composantes), le scanner, l’IRM, permettent de distinguer l’origine périphérique ou centrale des vertiges :

Périphérique : (atteinte du labyrinthe de l’oreille interne ou de la portion terminale du nerf acoustique, VIIIème paire crânienne)  le vertige est le plus souvent intense et rotatoire, de durée assez brève, par crise, sans trouble entre les crises. Les signes auditifs sont souvent présents : hypoacousie, bourdonnements du côté de la lésion.
Le cas typique est la maladie de Ménière, glaucome de l’oreille interne. Vertige net, de quelques minutes à quelques heures, par crise, avec bourdonnement d’oreille unilatéral et installation progressive d’un déficit auditif avec le temps. Les signes végétatifs sont importants. Si l’atteinte auditive n’est pas présente, on parle de neuronite, sorte de névrite virale, probablement. A l’examen du malade, on note un nystagmus, battement du regard en côté, par attirance du côté opposé. (la secousse lente montre le côté de la lésion).
On va explorer ces vertiges par des épreuves caloriques visant à explorer les réflexes de l’oreille. Souvent on notera ici une hypoexcitabilité calorique. On fera aussi un scanner des conduits auditifs internes à la recherche de neurinome.
Le vertige paroxystique de position est parfois intense, mais bref et déclenché par une position précise de la tête avec nystagmus rotatoire. Ce vertige serait dû à une cupulolithiase qui se coincerait, éventuellement aidée par une inflammation. Dure quelques semaines. Si plus, chercher une autre cause! Si le tableau est typique, on peut ne pas faire d’examens complémentaires.
Le cou, l’arthrose cervicale ne serait qu’exceptionnellement  responsable de vertige. Une insuffisance vertébro-basilaire, associant des troubles visuels, cérébelleux (trouble de la coordination), des drops-attacks (ou le sujet tombe à genou sans perte de connaissance) peut en revanche le provoquer. Mais souvent c’est le vieillissement de l’oreille interne, à l’instar de la déficience auditive, qui est en cause.
L’otospongiose est une cause de vertige périphérique. C’est une calcification progressive et irréversible de l’oreille moyenne, des osselets, et parfois aussi de l’oreille interne, cochlée et labyrinthe. La cause est génétique à pénétrance variable, plutôt féminine.
Les infections et inflammations, otites séreuses chroniques, labyrinthites (rare tuberculose et syphilis), le zona du ganglion de Scarpa, sont des causes de vertiges.
Enfin, les traumatismes crâniens, fracture du rocher, d’un osselet (bilan per-opératoire) entraîne parfois des vertiges.
Central : (c’est-à-dire venant du système nerveux central, bulbe, tronc cérébral, cervelet) le vertige est moindre, prolongé, avec un déséquilibre entre les crises, pas de signes auditifs associés. A l’examen du patient, on note une différence entre le nystagmus et la déviation à la marche. On parle de dysharmonie. Le vertige central peut être rotatoire (bulbaire), vertical (atteinte du tronc cérébral), ou multidirectionnel. S’il n’y a pas d’atteinte auditive, parfois le malade a du mal à comprendre les mots. Enfin, des signes neurologiques associés peuvent orienter sur l’origine centrale: atteinte du nerf facial, indiquant une compression par un neurinome de l’acoustique, lequel peut au départ être classé dans les vertiges périphériques. Les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux et fosse postérieure (cervelet), quatrième ventricule peuvent provoquer des vertiges centraux.
La sclérose en plaque entraîne des lésions sur les gaines nerveuses du système nerveux central et peut entraîner, entr’autres des vertiges d’origine cérébelleuse.
Les vertiges post-traumatiques surviennent quelques temps après un traumatisme crânien, et peuvent durer des années. Le facteur psychosomatique est présent et doit être pris en compte.
Les intoxications peuvent toucher le système vestibulaire central ou périphérique : médicaments comme quinine et dérivés : quinidine, streptomycine, l’alcool…

Conclusion

Les vertiges ont une sémiologie assez subtile à observer et laisse parfois le praticien perplexe quant à la cause. L’essentiel est de ne pas passer à côté des causes opérables, neurinome de l’acoustique, et des causes à traiter en urgence.