Comment utiliser les morphiniques ?

Comment utiliser les morphiniques ?

Intervenants : DR BICH DANG-VU (SOINS PALLIATIFS) ET DR DUPOIRON

Carnet de notes de FMC en 2015 qui s’adresse aux étudiants en médecine et aux médecins. D’où les abréviations, les sigles abscons et les explications et raccourcis assez succincts.

1986 : pour lutter contre la morphinophobie, on classe les antalgiques en fonction de leur action antalgique rapportée à celle de la morphine.

Classe 1 acupan antalgique non opioïde, Nefopam

Classe 2 opioïde faible

Classe 3 opioïde fort oxycontin, Oxynorme, Buprenorphine, Methadone

On utilise la Methadone dans les douleurs cancéreuses en deuxième intension, équilibre à 4-6 jours

Acupan agit sur le contrôle inhibiteur descendant médullaire : 120 mg/ jour maxi ; IV IM 6 ampoules/ jour.

ESI atropinique : constipation (voir plus loin pour la prévention : Naloxegol).

association avec le tramadol : risque d’effet secondaire

Gaffe au GAF glaucome à angle fermé

GLYCODIN LP 60 MG : codéïne pure : 2/ jour. Rajouter paracetamol 3-4 gr/jour

Attention : le métabolisme des opioïdes passe par le cytochrome P450 (2D6), qui varie selon le patient, métaboliseur lent ou rapide. Durée d’action en fonction de cela.

Tramadol 200 mg x2

+Sevredol morphine a libération immédiate, 10mg , en interdose possible

Oxynorme chez les vieux à Libération immédiate (LI) / avec titration orale chez les naïf aux opioïdes. Ex SEVREDOL 10 MG ; une heure après encore 10 mg et on attend l’effet positif. 6 cps par jour maxi, et après on récapitule la dose quotidienne et on lui donne le produit en LP X2 /jour :

J1 SEVREDOL 10 MG X 6

J2 SEVREDOL LP 30 MG X2 + 10 MG AD LIB X 6 MAXI

J3 SEVREDOL LP 60 MG X2 + 20 MG INTERDOSE ad libitum

ESI : nausées au départ pendant 2-3 jours → HALDOL en gouttes 3-5 gouttes x 3 / jour mieux que primperan

Sinon : OXYNORME

c’est bien de faire la ROTATION DES OPIOÏDES : SEVREDOL → OXYNORME → FENTANYL

Agoniste mu pur.

Si intolérance ou inefficacité on donne l’équivalence en TRAMADOL LP effet 1/6 à 1/10 de la morphine. On commence à dose équivalente :

400 mg de TRAMADOL = 60 MG DE MORPHINE = 8 EFFERALGAN CODEINE

à noter que le tramadol baisse le seuil épileptogène.

IZALGI : lamaline sans caféine, mais plus dosé! Les mamies sont shootées!

HYDROMORPHONE EN IV 1=1 (moins toxique pour le rein)

SOPHIDONE LP 4, 8, 16, 24 MG : 1 MG = 7,5 mg de morphine ex : 30 mg X2–> 4 mg x2

MORPHINE PER OS absorbée à 30 % = oxycodone / 2 absorbée à 60-80 %.

équivalence MORPHINE PO 24H 60 MG= 25 mcg/h de DUROGESIC

Oxycodone métabolites inactifs

FENTANYL PATCH pour les douleurs stables

DN4 ++

FENTANYL PERNASAL <= 4 fois par jour

cf EAPC guideline

OXYCODONE + NALOXONE : contre constipation en gardant l’effet antalgique vu que la Naloxone ne passe par la BHE (barrière hémato-encéphalique)

il faut toujours traiter la constipation, et anticiper les traitements ad hoc :

NALOXONE OU NALOXEGOL qui diminue encore le passage hémato encéphalique

=MOVENTIG 12.5 ET 25 MG qui débloque les récepteurs mu du tractus digestif

autre opioïde fort :

TAPENTADOL (PALEXIA 25 → 250 MG) agoniste mu et 5HT NA intéressant

NEURONTIN 1.2 → 3.6 GR

LYRICA 600 MG MAX

TEGRETOL / bien pour la névralgie du V

ne pas faire d’association qui ont une même pharmacodynamie.

Ex patch et oxycontin ? NON !

Citrate de FENTANYL (INSTANYL°)pour traiter les exacerbations ponctuelles effet en 3 mn durant 30-60mn, avant des soins hyperalgiques par ex. Sinon : oxycodone une heure avant soins. Action 4h.

sur un traitement de fond équilibré sur 7 jours, sans avoir à augmenter tout le traitement de fond.

nb : douleur locale, traitement local.

60 mg morphine = 30 mg DUROGESIC.

PROCTALGIE ? VENTOLINE ! (indication hors AMM, mais intéressante)

Ou sucette de FENTANYL dans la joue

ABSTRAL qui fond sous la langue ; spray nasal bien aussi:

PECFENT : FENTANYL en pulvérisation nasale avec pectine qui fait un gel

Pour Fentanyl on sait pas? on titre petite dose + une autre 15mn après ; crise nouvelle 2 doses +/-1

FENTANYL AMM < 4 ADP / JOUR

à l’hosto, oui, car on surveille le patient pendant 4h après la prise.

Pas deux LP ensemble ou patch et LP ! association illogique ; voir plus loin comment faire.

Pour augmenter les patches il faut attendre 3 jours et entretemps on voit les interdoses de 24h qu’on rajoute au patch en fonction.

Le patch agit au bout de 12h et pendant 12h après le retrait.

Passer le LP à patch : dernière prise LP en même temps que le patch !

Corticoïdes co-antalgiques, comme le myorel et le Baclofen

VERSATIS xylocaïne par voie locale en patch : remboursé dans les douleurs post-zostériennes.

QUTENZA 8 % (capsaïcine) en patch à 179mg : 232€

pommade à 0,75 % agoniste TRPV1 qui sature le récepteur dans les douleurs neuropathiques ; effet 9-12 semaines

SATIVEX THC spasticité de la SEP.

ANTIDEPRESSEURS IRSNA  à effet antalgique, dans les douleurs neuropathiques ou la fibromyalgie: venlafaxine, cymbalta, ixel (fibromyalgie)