SEMIOLOGIE DU VISAGE, DES MAINS: ce qui se voit!

Sémiologie du visage, des mains : ce qui se voit!

Nous vous présentons ici une description de la sémiologie cutanée de la tête et du visage, comme étant le premier contact avec le patient. Puis nous avons détaillé les signes cutanés de la main, second temps de l’observation sémiologique qui renverront aux pathologies rhumatismales, neurologiques, endocriniennes, hématologiques, cardio-respiratoires, vasomotrices, des connectivites, intoxications… Voyez comme la sémiologie est riche sur un « simple » objet tel que la main ! Il y a d’autres pages sur la sémiologie psychosomatique.

Bonne visite !

1.Sémiologie Dermatologique : le visage:

1.1 Hypopigmentations

1.1.1 Hypomélanoses diffuses, non circonscrites.

Une pâleur diffuse peut correspondre à

  • Une anémie ( Carence de fer, troubles hémodynamiques, infection, carence en vitamines B9, B12… le patient est fatigué++ )
  • Une carence déperdition protéique, (syndrome de malabsorption, rectocolite hémorragique, syndrome néphrotique, le patient gonfle… )
  • Panhypopituitarisme (Insuffisance hypophysaire globale, ou insuffisance thyroïdienne : myxoedème (couleur orange au niveau des tibias) )

Une hypomélanose diffuse plus marquée peut correspondre à

    • Un albinisme oculo-cutané (synthèse anormale de mélanine)
    • Un syndrome de Chédiak-Higashi (cheveux gris argenté, atteinte des polynucléaires)
    • Un syndrome de Menkes (anomalie du métabolisme du cuivre)
    • Une phénylcétonurie (peau et poils) dépisté à la naissance par le test de Gutri
    • D’autres anomalies métaboliques (homocystinurie, histidinémie)
    • L’exposition à des toxiques professionnels (phénoliques : caoutchouc, vernis, laques, insecticides, détergents, désinfectants …)
    • certains médicaments (butérophénone, (= antipsychotique); hydrochloroquine (antipalludéen, si pris au long cours), les thio-uraciles, certains produits soufrés…

1.1.2 Hypomélanoses circonscrites

      • hypomélanose franche
        • Vitiligo (disparition des mélanocytes sans doute auto-immun)
        • Piébaldisme et syndrome de Waardenburg (si surdité de perception, dysmorphie faciale et hétérochromie irienne)(maladie congénitale)
      • hypomélanose circonscrite moins intense
        • Cause toxique (corticoïdes en applications ou injectés, peroxyde anti-acnéiques, anti-mitotiques, collyre à l’ésérine, thérapie immunostimulante locales à base de DNCB.
        • Cause inflammatoire ou infectieuse: Lupus érythémateux disséminé, psoriasis, eczéma, dartres achromiantes de l’enfant, lèpre (hyposensible à la piqûre)

1.2 Hyperpigmentations

    • par accumulation, trouble de la répartition d’un pigment normal. Les dyschromies sont dues à la présence dans la peau d’un pigment exogène. Au niveau du visage, les étiologies sont les suivantes:

1.2.1 Hyperpigmentations non circonscrites

        • ictère (« jaunisse », causé par hépatite virale, toxique, alcoolique, cholécystite, angiocholite… cf chap gastro hépatologie)
        • hypercaroténémie (carotte!)
        • médicaments par hypermélanose (phénothiazines, antipalludéen de synthèse, hydantoïnes, furantoïnes, minocycline, psoralène, ACTH, oestroprogestatifs)
        • surcharge pigmentaire exogène :(argyrie, chrysocyanose, hydrargyrie (mercure), sels de fer, amiodarone(=cordarone), clofazimine.
        • leucodermie des vagabonds (malnutrition, alcool, parasites…)
        • Hypermélanose métaboliques:
          • hémochromatose: teint brun ardoise par excès de fer.
          • Maladie de Niemann-Pick (trouble métabolique :sphingolipidose)
          • Maladie de Gaucher (autre sphingolipidose)
          • Porphyrie cutanée tardive (zones découvertes + bulles) (rechercher virus Hépatite C)
        • Hypermélanoses d’origine endocrine:
          • Maladie d’Addison (Insuffisance surrénale lente)
          • hypersécrétion d’ACTH et MSH-like, se voit aussi dans le Cushing, l’acromégalie, le phéocromocytome et l’hyperthyroïdie.
          • le chloasma (partie supérieure du visage) (pendant grossesse, stimulation par les oestro-progestatifs)
          • Hypermélanose d’origines diverses: avitaminose A, scorbut, mélanome.

1.2.2 Hyperpigmentations circonscrites

        • Les éphélides (tâches de rousseur) grandes (>1cm) et nombreuses, rechercher une neurofibromatose.
        • Xéroderma pigmentosum (autosomique récessif)
        • Les lentigines. Plus foncés que les tâches de rousseur. Rechercher des syndromes polyviscéraux associés: Peutz-Jeghers-Touraine (polypose jéjunale ou iléon). Lentiginose centro-faciale de Touraine (anomalie du raphé spina bifida, agénésie dentaire, retard mental, comitialité.) Lentiginose multiple (anomalies cardiaques pulmonaires, hypertélorisme, insuffisance gonadique, surdité de perception, retard de croissance)
        • Les tâches séniles
        • hyperpigmentation des parfums.(en goutte)
        • causes mécaniques, frottement, irradiation.
        • dermatoses inflammatoires (eczema, lichen,..) laisse des marques.
        • erythème pigmenté fixe: médicaments, toujours au même endroit. (+/-oedème, bulles) (opiacés, pyrazolés, salicylés, codéinés,)

1.3 Les visages rouges

1.3.1 Erythrose faciale diffuse

        • Permanente : polyglobulie.
        • fugaces : Flushs:
          • sec, par substance vasomotrice: alcool plus bière, sherry (tyramine)(histamine), solvants industriels, médicaments (disulfirame, chlorpropamide, phentolamine, griséofulvine, métronidazole, kétoconazole, chloramphénicol, quinacrine, céphalosporines.) (champignon: coprinus)
          • additifs alimentaires (glutamate, nitrite sodique (fumés), sulfites, boissons chaudes, fromages, chocolat, citron, aliments épicés, poivron, dumping syndrome, poissons et fromages avarié (histamine du thon)
          • flushs neurogènes, « humide »: Anxiété, attaque de panique, érythème émotif, tumeurs cérébrales, lésions médullaires, migraine, algie vasculaire de la face. Parkinson. Bouffées de chaleur (ménopause, calcitonine gene related peptide), erythème cholinergique, dysautonomie (Sd d’Arlequin, Riley-Day)
          • Flushs médicamenteux: vasodilatateurs, antagonistes calciques, IEC, acide nicotinique, morphine, opiacés, nitrite d’amyle, cholinergiques, bromocriptine, tamoxifène, androcur, cyclosporine, rifampicine, vancomycine, interféron alpha.
          • Flushs des maladies systémiques: Syndrome carcinoïde, mastocytose, leucémie granulocytique basophile chronique, phéochromocytome, carcinome médullaire de la thyroïde, tumeur pancréatique (vipome), carcinome rénal, reins en fer à cheval, « POEMS » syndrome.

1.3.2 Rougeur localisée

      • acné
      • acné rosacée
      • dermite séborrhéique (pourtour du scalp, sourcils, ailes du nez, barbe, sternum, conduit auditif externe… cause éventuelle : demodex)
      • Lupus « en aile de papillons « (tuberculeux, sarcoïdosique, erythémateux disséminé, on recherche alors des arthralgies, un syndrome de Raynaud, un syndrome néphrotique, des ulcérations muqueuses du voile du palais, une photosensibilité, des neuropathies, atteintes cardiaques… et les signes bio anticorps antinucléaires, anti DNA bicaténaire, anti-Sm)
      • Télangiectasies
      • Kaposi (tâche volumineuse et infiltrée) ((HIV?)

2. Sémiologie dermatologique du visage: le nez

2.1 Le nez rouge

      • rhinophyma par la rosacée très évoluée
      • sarcoïdose (des ailes du nez)
      • chondrite (ensellure en séquelle)
      • acné rosacée (ou Rosacée)

2.2 Ulcérations du nez

      • Infections parasitaires ou champignons (séjour hors de France): leishmaniose, mucormucose (diabétique)
      • Maladie de Wegener
      • Granulome centro-facial (lymphome T)
      • Usage de cocaïne pernasale
      • Corticoïdes locaux (fragilise les muqueuses, espacer les prises)

2.3 Nez pincé

    • Sclérodermie : rechercher une limitation de l’ouverture de la bouche <40mm.(voir connectivites), l’effacement des rides, dents trop visibles lorsque la patiente sourit, Raynaud quasi constant. Deux formes, acrosclérose des extrémités et du visage, CREST syndrome (calcinose sous cutanée, Raynaud, atteinte oesophagienne, sclérodactylie, télangiectasies des mains et du visage, >capillaroscopie.) soit forme plus diffuse qui atteint la racine des membres avec trouble de la pigmentation. Pronostic plus réservé ici.
    • Chirurgie esthétique ratée ou excessive (Michael Jacson !)

3. Sémiologie dermatologique du visage : les paupières

3.1 Xanthélasma:

hypercholestérolémie, cholestase hépatique chronique. (dépôts jaunâtres)

3.2 Oedèmes des paupières

      • syndrome néphrotique (enfant, albuminurie, hyperlipémie…)
      • dysthyroïdie, Basedow (regard brillant, yeux exorbités)
      • dysglobulinémie (amylose primitive et ou myélome)
      • connectivites, (lupus ou dermatomyosite : érythème liliacé)
      • trichinose (fièvre)
      • Mononucléose infectieuse (œdème fugace) (bon signe à repérer devant une angine blanche)
      • Sinusite ethmoïdienne chez l’enfant. (comblement du coin interne des paupières)
      • Allergie, œdème de Quincke (avant généralisation et œdème laryngé à prévenir par l’adrénaline, injectable ou perlinguale: une ampoule pour sauver la vie !) (Les allergiques devraient avoir toujours une ampoule d’adrénaline sous la main…)

3.3 Erythème lilas

      • dystrophie capillaire typique de la dermatomyosite (capillaroscopie), que l’on recherche aux ongles accompagné de myalgies (CPK) et de facteurs antinucléaires ainsi que l’anti Jo1. (Chez la femme évoquer un cancer de l’ovaire)

3.4 Purpura

      • le purpura des paupières évoque une amylose avec hémostase normale.
      • le purpura conjonctival (vu en éversant la paupière) se voit chez un patient fébrile ou porteur d’une valvulopathie et évoque une maladie d’Osler (endocardite maligne).
      • parfois aussi dans la coqueluche, suite des quintes de toux qui font claquer les capillaires !

3.5 Angiome plan

    • Un angiome plan du visage dans le territoire de l’artère ophtalmique du trijumeau doit faire rechercher un angiomatose cérébrale, surtout s’il existe une comitialité ou un retard mental. (phacomatose de Sturge-Weber-Krabbe)

3.6 Blépharite

    • Inflammation du bord libre de la paupière.

      • Associée, on pense dermite séborrhéique, acné rosacée, avec conjonctivite (rechercher le Demodex ciliaire!).
      • Isolée:
        • irritation physique (froid, UV)
        • infection bactérienne (staphylocoque) ou virale (herpès)
        • infection mycosique ou parasitaire (acariens, et surtout le Demodex++)
        • allergie (eczema de contact cosmétique)
        • carence en vitamine B1.

3.7 Ptosis

    doit faire rechercher au moins trois maladies neurologiques:

    • Claude Bernard Horner (myosis, ptosis, enophtalmie, par lésion du ganglion stellaire: tumeur de l’apex pulmonaire,…)
    • Myasthénie, fluctuant au cours de la journée.(test à la prostigmine)
    • Cytopathie mitochondriale pas de réponse à la prostigmine.

4. Sémiologie dermatologique du visage : les sourcils

    • myxoedème (chute de la partie externe des sourcils)
    • lèpre (« maladie de Hansen » devant le patient!)
    • mucinose folliculaire (avec lésion érythémato-squameuse) rechercher un lymphome.
    • dermatite séborrhéique. Rougeur et desquamation. Voir les autres localisations (scalp, nez, sternum, aisselle, pubis… là encore : Demodex?)

5. Sémiologie dermatologique du visage : les yeux

5.1 Les globes oculaires

    L’examen recherche une énophtalmie (oeil enfoncé) ou surtout l’inverse, une
      • exophtalmie unilatérale: tumeur orbitaire ou rétro-orbitaire, parfois Basedow.
      • exophtalmie bilatérale, hormis la myopie qui allonge le globe oculaire, la maladie de Basedow (hyperthyroïdie) avec au début une asynergie oculo-palpébrale (signe de De Graefe) la paupière ne suit pas le regard vers le bas et laisse apparaître un liseret de sclérotique…

5.2 Les pupilles et l’iris

      • Signes d’Argyll-Robertson : abolition du réflexe photomoteur, conservation de celui de l’accomodation. Syphilis, mais surtout dysautonomie, amylose, lymphome, lèpre.
      • gérontoxon. arc porcelaine en périphérie de l’iris. Hypercholestérolémie, athérome sans hyperlipémie. (chez le jeune déficit en LCAT: cholestérol estérifié effondré.) voir les tendons pour chercher des xanthomes (tuméfactions jaunâtres)…
      • Colobome manque d’une partie de l’iris.
      • Uvéite à hypopion : niveau liquide opalescent à l’examen de la pupille. Avec aphtose: maladie de Behçet.
      • Anneau de Kayser-Fleischer (lampe à fente) anneau verdâtre en périphérie de l’iris: maladie de Wilson (augmentation et dépôt du cuivre)

5.3 Blanc de l’oeil

      • oeil jaune (bilirubine libre augmentée, maladie de Gilbert, hémolyse ou choléstase, ictère)
      • oeil rouge :
        • hémorragie conjonctivale (hypertension artérielle?)
        • kératite virale (herpès), ou par sécheresse (test de schirmer qui mesure la quantité de larmes)
        • conjonctivite bactérienne staphylocoque, haemophilus, pneumocoque, ou virale adénovirus, coronavirus …
        • épisclérite qui oriente vers des maladies de systèmes : polyarthrite rhumatoïde, artérite de Takayasu, maladie de Wegener, polychondrite atrophiante et néphropathie à Ig A maladie de Berger) (examen à la lampe à fente)
      • oeil bleu : rechercher une maladie de Lobstein, fragilité osseuse.
      • dilatations variqueuses de la conjonctive: maladie de Fabry (cf, atteinte cardiaque, rénale…)

5.4 Le regard

    • Média d’une bonne relation médecin malade, il donne quelques indications utiles:

      • trop brillant avec rareté du clignement: hyperthyroïdie
      • trop fixe, avec pupilles dilatées : toxicomane
      • fixe et vide : chez l’enfant retard psychomoteur, chez l’adulte un syndrome dépressif.
      • cassé par un nystagmus congénital
      • fuyant des grands timides, des autistes
      • dévorant des anxieux obsessionnels
      • séduisant, des jeunes femmes hystériques en quête d’éternelles marques d’amour, championnes du selfie…
      • absent, tourné vers la fenêtre tandis qu’il/elle vous parle longuement de sa vie, évoque les habitué(e)s du divan psy…

6. Sémiologie dermatologique du visage: les lèvres

      1. Malformation : bec de lièvre, avec fente plus ou moins complète. Lèvre double, associée à un blépharochalasis et un goître = Sd Ascher.
      2. cyanose des lèvres : polyglobulie, shunt cardiaque droite gauche, bronchopathie chronique.
      3. perlèche : fissure du coin de la lèvre. Avec ragade sur toute la lèvre (cause méca: prothèse dentaire, infectieuse candida, tréponème, staphylo)
      4. chéilite: inflammation des lèvres
        • chéilite aiguë : irritation solaire ou chimique (rouge à lèvre) carence en vitamine B12, infection streptocoque surtout.
        • chéilite chronique :
          • eczema ou psoriasis avec desquamation permanente,
          • agression mécanique (léchage, soleil),
          • traitement par les rétinoïdes (acné)
          • dermatose inflammatoire
          • lichen plan
          • granulomatose de Melkersson-Rosenthal (épaissies, langue plicaturée et paralysie faciale)
      5. télangiectasies : petites dilatations vasculaires ; rechercher maladie de Rendu-Osler (épistaxis), et le CREST syndrome (raynaud, épistaxis, sclérodermie, télangiectasie,…)
      6. Les tâches pigmentaires (éphélides, lentigines)
      7. lésion unique, indurée, plus ou moins hyperkératosique et ulcérée : épithélioma basocellulaire.

7. Sémiologie dermatologique du visage : Dents et gencives

    • Qui ne concerne pas seulement le dentiste ! Source d’infections, par les abcès dentaires, les granulomes apicaux, les affections parodontales ; source de dénutrition chez le sujet âgé à cause de prothèses mal adaptées…

      • Hypertrophie gingivale, rarement congénitale, macropolysaccharidose, plus souvent acquise :
        • prise de médicaments hydantoïne, Dépakine, cyclosporine, Adalate.
        • néoplasique :(leucose, histiocytose, infiltration plasmocytaire), ou syndrome paranéoplasique
        • Grossesse (physiologique)
        • enfin, ceci éliminé : gingivite chronique hyperplasique :
          • localisée : traumatisme par une prothèse dentaire, phacomatose (Recklinghausen, Bourneville), fibrosarcome, leïomyosarcome)
      • Gingivorragies (anticoagulant?), scorbut (exceptionnel) vérifier la coagulation, plaquettes …
      • Liseret gingival de Burton : saturnisme (plomb)

8. Sémiologie dermatologique du visage : Langue et joues

      • Dans un contexte fébrile, une langue saburrale évoque une infection à germes banals, langue propre : tuberculose. Langue framboisée de la scarlatine, avec le « v » carmin de la pointe, glossite de la typhoïde, avec angine de Duguet dans ce dernier cas.
      • Plaques linguales syphilis ?
      • Langue chevelue :VIH (par association avec l’Epstein Barr)
      • Langue noire, verte, ou à dépôts blanchâtres évoque le muguet, à rechercher: le candida albicans. En cas de dysphagie associé, réaliser une fibro de l’oesophage. (traitement : fungizone à garder en bouche 5mn avant d’avaler!!)
      • Ulcérations qui saignent facilement sur la langue et ou les joues sont en faveur d’un lichen érosif, alors que de simples stries font penser au lichen plan banal.
      • Aspect dépapillé; glossite de hunter par manque de vitamine B12. Voir une sclérose combinée de la moelle associée qui touche les membres inférieurs, trouble de la sensibilité.
      • Les classiques aphtes . En nombre, voir la maladie de Behçet s’il existe des aphtes génitaux associés. (ttt colchicine, thalidomide)
      • Langue scrotale de la maladie de Cowden avec palais ogival
      • syndrome de Melkersson-Rosenthal
      • Langue encochée de certaines néoplasies endocriniennes multiples.
      • Banale langue « géographique » ou glossite exfoliatrice marginée, avec zone nette de dépapillation. A négliger.
      • Macroglossie de certaine anomalie génétique (mongolisme), de l’hypothyroïdie (myxoedème) et de l’amylose primitive.

9. Sémiologie dermatologique du visage : les oreilles.

      • Chondrite de la partie cartilagineuse
      • Otite externe qui gonfle le lobule.
      • Nodule douloureux du bord de l’hélix évoque le tophus de la goutte par hyperuricémie, quelque rare fois sans tophus.
      • L’hélix peut être le siège d’eczéma, d’un phacomatose ou d’un épithélioma.
      • L’acrokératose paranéoplasique de Bazex atteint le bord libre des deux oreilles. Le tégument est épaissi, violacé et couvert de squames. L’acrokératose touche aussi les mains et les pieds. Rechercher une néoplasie (ORL) .
      • Implantation basse des oreilles associé à des anomalies cardiaques (sténose pulm) : syndrome de Noonan.

10. Sémiologie dermatologique du visage : les cheveux.

10.1 Décoloration

    • La décoloration des cheveux ou canitie est physiologique. Cependant, on peut parfois la trouver à la suite de

médicaments antipaludéens de synthèse (nivaquine), dans certaines formes d’albinisme, dans la maladie de Menkès (déficit congénital en cuivre), ou dans l’uvéo-méningite de Vogt-Koyonagi-Harada; aussi dans une pathologie thyroïdienne

 

10.2 Calvitie

    • Normale, sauf dans:

      • l’hypercorticisme
      • la myotonie de Steinert
      • Plaques d’alopécie:
        • le lupus,
        • psychogène
        • infectieuse
        • iatrogène (interféron)
        • parasitaire (teigne)
        • syphilis
        • pelade décalvante plus ou moins totale, parfois autoimmune.

10.3 Finesse des cheveux

    • acquise, signe d’insuffisance hypophysaire, ou d’imprégnation oestrogénique chez un homme traité pour cancer de la prostate.

10.4 Hirsutisme

      • iatrogène par le minoxidil ou la cyclosporine ou le danazol.
      • Porphyrie érythropoïétique (pilosité ++ en regard des os malaires , dents rouges aux ultra-violets.)
      • maladie endocrinienne : hypercorticisme, hyperandrogénie chez la femme, syndrome de Stein-Lowenthal, défaut de 5 alpha réductase,
      • ethnique.

10.5 Implantation anormale.

      • Des cheveux sur le front doit faire rechercher une sténose supra-valvulaire, ou syndrome de Williams (faciès d’elfe).

11. Sémiologie du visage : le système nerveux et l’âme !

        • Visage figé, inexpressif du syndrome extra-pyramidal, un peu luisant, avec hypersalivation. Penser à la prise de neuroleptiques, lesquels peuvent aussi entraîner des dyskinésies bucco-faciales d’autant plus rebelles qu’elles sont tardives ! Maladie de Parkinson autrement. Si la L-Dopa ou les dopaminergiques ne donnent rien on pense au syndrome de Shy-Drager ou à un syndrome de Steele-Richardson-Olszewski (paralysie supra-nucléaire progressive) s’il existe une limitation du regard vers le haut.
        • La paralysie faciale, unilatérale centrale ou périphérique : a frigore traitement urgent corticoïdes pour éviter l’hémispasme facial en séquelle.
        • Torticoli spasmodique, blépharospasme que l’on peut améliorer par l’injection de toxine botulinique, par un « spécialiste spécialisé! »
        • Dépression, mélancolie. Anxiété et difficulté à engager le dialogue le regard fixe et terne. Les pleurs au « comment ça va ? »

    Nous avons laissé de côté nombre de maladies génétiques, aussi rares que bizarres, devant le visage desquelles le diagnostic est incontournable, et du ressort spécialisé.


1. Sémiologie de la main en dermatologie

    • Toujours dans le premier contact, notre regard quitte le visage et observe la main. Que de signes sont accessibles à ce niveau !

1.1 Infections localisées.

      • Souvent minimes, des petites plaies chez les travailleurs manuels constituent des portes d’entrée redoutable, à l’origine de ténosynovites suppurées, lymphangites du bras, adénites axillaires plus ou moins suppurées, abcès d’organe noble, cerveau, poumon rate, foie… septicémies… Chers travailleuses et travailleurs ! Ne restez pas sans vous soigner les mains: mieux vaut prévenir que guérir ! Au fait, est-ce que votre vaccin anti-tétanique est à jour ?
      • Le panaris staphylococcique de la phalange distale est rouge, chaud, gonflé et douloureux. A inciser dès qq jours d’évolution.
      • Le Faux panaris d’Osler correspond à de petits nodules sous-cutanés, sensibles, érythémateux ou violets par micro-embolies septiques.
      • Nodule ou papulo-nodule évoluant vers une ulcération centrale ou un abcès peu inflammatoire chez un aquariophile doit faire évoquer une mycobactérie cutané marine, résistante à l’alcool.

1.2 Desquamations

      • la scarlatine entraîne une desquamation post-éruptive en doigt de gant
      • Maladie de Kawasaki (qui touche le jeune enfant avec une éruption des mains et plantes de pieds, origine systémique)
      • Choc toxique staphylococcique par production d’une toxine exfoliatrice, observé chez les femmes qui utilisent des tampons périodiques.
      • Syndrome de Lyell, dermatose bulleuse sévère liée une réaction allergique à certains médicaments, sulfamides surtout.

1.3 Eruptions

Maculeuses:

        • érythème morbilliforme (rougeole?)
        • érythème roséoliforme (syphilis secondaire?)
        • érythème scarlatiniforme (infections virales ou bactériennes, réaction médicamenteuse)
        • macules purpuriques (problèmes de plaquettes, vascularites infiltrées, purpura de Bateman par sénilité, amylose)
        • macules brunes : maladie d’Addison
        • macules achromiques (vitiligo)
        • erythème polymorphe (aspect en cocarde, sur le dos de main)
        • lentigo
        • lupus érythémateux disséminé
        • naevus naevocellulaire

Papuleuses :

        • verrues épidermiques
        • urticaire (oedème).
        • xanthomes (en tâche de bougie)
        • papule rouge cuivre de la syphilis secondaire avec lésions papulo-squameuses
        • papule violine du lichen plan (voir langue et vulve si lichen?)
        • papule brune de la mastocytose
        • lésion papulo-vésiculeuse :eczema, plus ou moins lichénifié.
        • lésion papulo-pustuleuse : acné
        • Syndrome de Gianotti et Crosti : éruption papuleuse virale (hépatite B, autres…) des extrémités et des fesses.

Vésiculeuses :

        • virale: varicelle
        • allergie de contact eczema,
        • syndrome pied-main-bouche des coxsackies virus, avec stomatite
        • dermatophytie
        • dyshidrose palmo-plantaire : aucun rapport avec un trouble de la sécrétion de sueur. Entre les doigts, pruriantes.
        • érythème polymorphe
        • gale

Bulleuses:

        • Porphyrie cutanée tardive (déficit enzymatique de la synthèse de l’hème)

Pustuleuses :

        • psoriasis pustuleux (non microbien)
        • pustulose palmo-plantaire du SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose avec ostéite)
        • syndrome de Sweet (fièvre, papules inflammatoires dermo-épidermiques d’évolution centrifuge, confluente, avec au sommet de petites vésicules ou des pustules amicrobiennes)

Plaques

        • érysipéloïde, rouget du porc, par infection d’érysipélothrix insidiosa des bouchers et poissonniers (viandes animales crues)
        • psoriasis
        • plaques hyperkératosiques : kératose actinique, (par excès de soleil, travailleurs des champs…)
        • plaques hyperkératosiques du lupus discoïde
        • plaques maculo-papuleuse ou urticariennes « fixes » du lupus érythémareux disséminé (chercher les autres atteintes, artic, rein…)

1.4 Nodules ou tumeurs

    • granulome annulaire (lésion nodulaire intra-épidermique groupée en anneau sur le dos des mains et des faces latérales des doigts)
    • érythéma elevatum diutinum (vascularite leucocytoclasique nodulaire, avec parfois des plaques et des arthralgies).
    • épithélioma spinocellulaire
    • kératose actinique
    • verrues
    • xanthomes
    • botriomycome
    • mélanome